Признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Такая патология, как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение может встретиться у любого человека и принести массу неудобств, вплоть до потери работоспособности.

Причины нарушения кроются в сбое работы вестибулярного аппарата. Симптомы проявляются неравномерно, поэтому ДППГ для некоторых людей не доставляет особого дискомфорта.

Лечение заболевания сводится преимущественно к немедикаментозной практике, но все зависит от конкретного случая.

Понятие ДППГ и причины его возникновения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или как его называют сокращенно ДППГ – это расстройство работы вестибулярного аппарата, которое определяется приступами головокружения при смене положения тела.

Чаще всего эту патологию выявляют у женщин в возрасте старше 50-55 лет. У молодых людей и детей подобные нарушения встречаются редко, но на сегодня такие случаи несколько участились.

В редких случаях у детей имеется врожденная патология вестибулярного аппарата.

Системное головокружение возникает в момент поворота головы или перемещения тела в пространстве. Этот эффект связан со смещением купулы в полости полукружного канала. Причины сбоя состоят в разрушении отолитовой мембраны, что высвобождает частички и приводит к отклонению купулы и раздражению вестибулярных рецепторов.

Спровоцировать системное головокружение, а точнее, повреждение полукружных каналов, могут следующие причины:

  • нейролабиринтит;
  • травмирование головы или уха;
  • хирургические манипуляции;
  • болезнь Меньера;
  • вирусная инфекция;
  • длительное нахождение головы в неподвижном положении;
  • возрастные сбои в работе организма.

Если симптомы проявляются спонтанно, без явных на то причин, говорят об идиопатической форме заболевания. Приступы могут исчезать и снова появляться без определенной тенденции. Такие случаи составляют более половины всех выявленных нарушений.

Одним из провоцирующих факторов является дегисценция полукружного канала. Происходит поражение левого или правого, вертикального, горизонтального или заднего канала. Иногда имеются несколько патологий одновременно. Дегисценция может привести к развитию тугоухости. Основанная же причина ДППГ – это неправильное распределение кальцитных статолитов по каналу.

Чтобы не допустить развитие осложнений, отолитиаз подразумевает комплексное лечение и выяснение причин сбоев. Лечение идиопатической формы может проводиться дома, но если ДППГ было спровоцировано конкретными причинами, угрожающими здоровью человека, основные усилия врачей должны быть направлены именно на их устранение.

Виды и симптомы

Доброкачественное позиционное головокружение проявляется приступами. Во многих случаях симптомы возникают с определенной периодичностью.

Например, несколько месяцев больной может страдать от этого заболевания, а потом наступает внезапное улучшение состояния или полное исчезновение признаков ДППГ.

Особенно подобное актуально для детей, так как может быть связано с изменениями, произошедшими в организме по мере его развития.

Пароксизмальное позиционное головокружение характеризуют такие симптомы, как:

  • потеря ориентации в пространстве, как при обычном головокружении;
  • размытость перед глазами;
  • шум в ушах;
  • приступы жара;
  • тошнота, при интенсивном проявлении – рвота;
  • повышенное потоотделение;
  • бледность.

Приступ может длиться от 20-30 секунд до нескольких минут. При медленных движениях ДППГ наблюдается редко.

Особенно интенсивно симптомы проявляются по утрам, когда человек только пробудился ото сна. В это время колебания отолитов особенно ощутимы при повороте тела и вставании с кровати.

Возникающее системное головокружение заставляет человека искать способы его избежать. Лечение помогает достичь этой цели, но также пациенты пытаются попросту ограничить движение стороны с поврежденными каналами.

Это заболевание имеет два основных подвида. Объединяются они в одну категорию – отолитиаз. Различают:

  • Купулолитиаз. Происходит раздражение отолитов, закрепленных на стенках каналов, а точнее, на их купуле.
  • Каналолитиаз. Частички отолитовой мембраны макулы находятся в полости поврежденного канала и свободно перемещаются по нему.

Частички отолитовой мембраны становятся причиной головокружения. Они перемещаются по эндолимфе и раздражают рецепторы, которые отвечают за определение положения тела в пространстве. Из-за возникающей асимметрии происходит сбой восприятия.

Чаще всего причины патологии связаны с работой заднего полукружного канала. По-особенному себя проявляет горизонтальный канал. Такую дисфункцию определяет еще один отличительный симптом – нистагм.

В зависимости от локализации проблемного участка нистагм возникает с определенной задержкой и имеет связь с головокружением.

Методы диагностики и исследований

Чтобы достоверно диагностировать пароксизмальное головокружение и приблизиться к установлению его причин, необходимо обратиться в больницу.

Диагностика заключается в использовании особых приемов, с помощью которых можно выявить пострадавшую сторону и направление сбоев в каналах.

Для детей такие тесты несколько затруднительны, так как требуют участия пациента и полного контроля ощущений.

Физикальное обследование заключается в проведении тестов для выявления работы каждого канала вестибулярного аппарата.

Необходимо вызвать системное головокружение с помощью специальных тестов и упражнений, чтобы спровоцировать такие симптомы, как нистагм в латентном и активном периоде, продолжительность приступов ДППГ.

В основном применяются подходы Дикса-Холлпайка, а также маневр Брандта-Дароффа. Смена позиции головы и туловища выявляет характер проблемы и степень её интенсивности.

Суть тестов заключается в том, что врач выставляет положение головы пациента под определенным градусом, а затем наклоняет его в нужном направлении для выявления реакции организма на смену позиции. Помимо головокружения и тошноты, возникает позиционный нистагм. Его характер и продолжительность помогают определить локализацию проблемы в полукружных каналах.

Инструментальные исследования заключаются в использовании специальных приборов, позволяющих фиксировать возникающие в процессе тестирования пациента симптомы. Отолитиаз исследуется с применением электроокулографии и видеоокулографии, также используются специальные очки.

Дифференциальная диагностика позволяет выяснить возможные причины расстройства и исключить наличие других патологий. Проявления ДППГ могут быть связаны с рассеянным склерозом, нарушениями кровообращения, опухолями и прочими серьезными патологиями, лечение которых предполагает проведение специфических процедур.

Лечение и прогноз

Так как в любом случае доброкачественное позиционное головокружение является отклонением нормальной работы человеческого организма и вносит дискомфорт в привычную жизнь пациента, необходимо выполнить лечение патологии. Все методики можно разбить на три категории:

  • немедикаментозная терапия, а именно упражнения;
  • медикаментозное лечение;
  • хирургическое вмешательство.

Основной упор делается именно на упражнения. С их помощью удается восстановить нормальное ориентирование в пространстве, добиться рассасывания кристаллов и сгустков, которые вызывают отолитиаз. Выполнять их нужно до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Устранить системное головокружение помогают:

Их суть заключается в изменении положения тела при задействовании здоровых и поврежденных каналов. Осуществляются наклоны и повороты головы при одновременном смещении позиции туловища. Такая ежедневная тренировка вестибулярного аппарата полезна не только при ДППГ, но и всем без исключения людям в качестве профилактики подобных расстройств.

Медикаментозное лечение при ДППГ заключается в приеме вспомогательных препаратов, которые устраняют не столько причины проблемы, сколько признаки её проявления. Симптоматическое устранение головокружения осуществляется с помощью седативных препаратов, вестибулолитиков и противорвотных лекарств.

В незначительном проценте случаев применяется хирургическое лечение. Возможны такие направления вмешательства, как:

  • отсечение вестибулярного отростка нерва, связанного с внутренним ухом;
  • закупорка канала воском или костной стружкой;
  • лабиринтэктомия;
  • лазерная деструкция лабиринта.

При ДППГ операция выполняется только в крайних случаях. Общая доля подобных вмешательств не превышает 2%.

При выявлении патологии у детей важно контролировать состояние маленького пациента. Приступы могут исчезнуть даже без постороннего вмешательства. В некоторых случаях это становится полным решением проблемы, но иногда болезнь возвращается с дополнительными осложнениями.

В целом прогноз лечения ДППГ положительный. При регулярном выполнении упражнений и четкому следованию предписаниям лечащего врача, системное головокружение проходит за несколько месяцев. Вернуться к привычному образу жизни можно будет уже через 3-5 недель. В дальнейшем рекомендуется проводить профилактические занятия.

Рекомендуем посмотреть видео:

  • Шум в ушах и головокружение
  • Как тренировать вестибулярный аппарат
  • Нарушение вестибулярного аппарата: симптомы и лечение
  1. Выберите город
  2. Выберите врача
  3. Нажмите Записаться онлайн

Мы будем признательны, если вы поделитесь своим опытом в комментариях, это поможет другим людям быстрее решить свою проблему.

© 2015-2018. BezOtita — всё про отит и другие ушные заболевания.

Вся информация на сайте носит исключительно справочный характер. Перед любым лечением необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Сайт может содержать контент, не предназначенный для лиц младше 16 лет.

Источник: http://medprevention.ru/mozg/golova-i-nervnaya-sistema/6451-priznaki-dobrokachestvennogo-paroksizmalnogo-pozitsionnogo-golovokruzheniya

Пароксизмальное головокружение — особенности, причины и лечение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – патология, связанная с повреждением внутреннего уха.

Проявления данного заболевания возникают при изменении положения головы: симптоматика выражается приступами сильных головокружений в сопровождении тошноты, рвоты, нарушений равновесия.

Существуют различные методы лечения ДППГ, в том числе (в запущенных и тяжелых случаях) – нейрохирургическое вмешательство.

Общие сведения

Пароксизмальное головокружение названо доброкачественным по той причине, что в большинстве клинических ситуаций болезнь протекает без резкого ухудшения состояния. Приступы могут периодически повторяться несколько лет подряд, но прогрессирования симптоматики не наблюдается.

Иногда возникают спонтанные улучшения состояния, которые длятся годами. Лишь в редких случаях заболевание протекает тяжело, приводя к значительному снижению качества жизни пациентов и вызывая опасные приступы с кратковременной утратой сознания.

ДППГ встречается в 75% случаев всех головокружений, по поводу терапии которых пациенты обращаются в клиники. Чаще всего симптоматика заболевания развивается у людей старше 50 лет; женщи

ны страдают от пароксизмальных приступов в 2 раза чаще мужчин.

Этиология (возможные причины)

Наиболее вероятная причина доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения – патологические процессы во внутреннем ухе, в частности – смещение отолитов (известковых образований, образующихся в слуховых органах) в полукружные каналы внутренних структур уха. Однако точный ответ на вопрос, почему возникает ДППГ, медицина может дать далеко не всегда. Нередко заболевание считается идиопатическим – то есть, выяснить причины его возникновения не представляется возможным.

Факторами, провоцирующими пароксизмальное головокружение, могут выступать:

  • Черепная травма, падение, ушиб, сотрясение мозга;
  • Хирургические операции на органах слуха;
  • Длительное пребывание в горизонтальном положении (после операций либо в связи с другими болезнями);
  • Воспалительные процессы в органах слуха – лабиринтит, хронический отит;
  • Неполноценное или неадекватное предшествующее лечение приступов головокружения;
  • Нарушение функции мозжечка.

Непосредственно приступ вызывают резкие изменения положения головы, физические упражнения, любая активность или даже повороты тела в постели (нередко наблюдаются утренние и ночные головокружения).

Симптоматика

Для начала попробуем разобраться, чем ДППГ отличается от других заболеваний со сходной симптоматикой – мигрени, инфекционных поражений, головокружений, вызванных осложнениями шейного остеохондроза.

Полезная информация:  Причины возникновения головных болей при нагрузках

Характерные особенности пароксизмального головокружения это:

  • Приступообразное течение заболевания: каждый эпизод ДППГ начинается неожиданно (иногда без всяких провоцирующих факторов) и так же резко заканчивается;
  • Единичный эпизод длится не более минуты;
  • Серии приступов головокружения редко продолжаются дольше суток, затем проявления болезни бесследно исчезают;
  • В период между приступами больной не ощущает признаков ухудшения самочувствия;
  • После лечения болезни происходит быстрое восстановление.

Иногда пароксизмальное головокружение протекает более тяжело, и приступы сопровождаются симптоматикой вегетативной природы: бледностью, повышенным потоотделением, тошнотой, рвотой, приливами (ощущением жара в голове и верхней части туловища), потерей сознания.

Читайте также:  Метастазы в головном мозге

Ещё одна особенность пароксизмального головокружения – оно часто возникает в горизонтальном положении либо при запрокидывании головы. По этой причине приступы чаще наблюдаются по утрам или ночью во время сна.

Само головокружение вполне типично: у больного возникает чувство вращения окружающих предметов, нарушается равновесие. Если приступ возник при ходьбе, нарушается походка, пациент может упасть. Обычно заболевание носит односторонний характер.

Диагностика

Диагностика заболевания начинается с составления подробного анамнеза. Для этого врач проводит беседу, в ходе которой старается выяснить характер и длительность головокружения, наличие сопутствующих признаков – нарушений равновесия, тошноты. Выясняются также провоцирующие факторы приступов.

Затем проводятся собственно диагностические процедуры и тесты:

  • МРТ головного мозга (дабы исключить неврологические патологии);
  • Исследование сосудистой системы шеи и головы (контрастная томография);
  • Позиционные пробы – врач придает голове пациента специальные положения, при которых наблюдается характерный для ДППГ симптом: дрожание глазного яблока (нистагм);
  • Возможны консультации и обследования у отоларинголога, отоневролога.

Для оценки контроля равновесия во время приступов ДППГ иногда назначают тест с применением стабилометрической платформы. Прибор измеряет стабильность позы пациента и прочие характеристики, отвечающие за контроль равновесия.

Методы лечения

Если приступы ДППГ единичны, то специального лечения может и не потребоваться: болезнь проходит сама собой через пару недель.

При выраженной и длительной симптоматике требуется полноценная клиническая терапия.

Рекомендуется соблюдать постельный режим и отказаться от любой деятельности, требующей координации (особенно это касается управления автомобилем и производственным оборудованием).

Полезная информация:  Почему у человека прыгает артериальное давление

Основной метод лечения типичного ДППГ – проведение специфических терапевтических маневров с целью выведения отолитов из полукружного канала (маневры Эпле и Семонта).

Методика проведения такого лечения следующая: пациент садится на кушетку, врач удерживает его голову в определенном положении, затем резко укладывает тело больного на бок или на спину.

После основной терапии 10 дней рекомендуется проводить закрепляющее лечение дома: назначают специальные упражнения.

При выраженной симптоматике на начальной стадии лечения назначают противорвотные препараты и вестибулолитики. Длительное употребление лекарств не рекомендуется, поскольку они снижают адаптационные способности организма. При неэффективности консервативных методов проводится радикальная терапия – хирургическим путем блокируется просвет полукружного канала.

Источник: http://bolitgolova.net/golovokruzhenie/paroksizmalnoe-golovokruzhenie.html

Пароксизмальное позиционное головокружение

Шабунина Екатерина МихайловнаВрач-невролог, 2 категорияРеннер Ирина Станиславовна

1. Особенности позиционного головокружения

  1.2. Причины развития ДППГ

2. Анатомия вестибулярного органа

3. Симптомы

4. Диагностика пароксизмального позиционного головокружения

  4.5. Дифференциальная диагностика

5. Лечение доброкачественного пароксизмального головокружения

Головокружение один из самых часто встречающихся симптомов неврологического происхождения. Из всех видов головокружений самым частым является доброкачественное позиционное головокружение, которое выявляется более чем в 80% случаев из всех предъявивших жалобы пациентов.

Связан такой вид головокружений с патологией внутреннего уха и вестибулярного аппарата. Обычно такой тип головокружения возникает внезапно, больной не моет указать конкретную причину, спровоцировавшую развитие приступа неустойчивости.

Хотя при обследовании обращает на себя внимание формирование неустойчивости в результате резких движений пациента головой или корпусом, после чего и формируется приступ. Приступообразный характер такой вид головокружения носит из-за короткой его длительности, т.е.

такое состояние характеризуется быстрым нарастанием симптоматики и таким же быстрым её исчезновением. 

Особенности позиционного головокружения

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ) – характерный симптом для патологии внутреннего уха и вестибулярного аппарата, который имеет тесную функциональную и анатомическую связь с некоторыми отделами внутреннего уха. Доброкачественное позиционное головокружение проявляется в виде эпизодических приступов головокружения в результате изменения положения головы больного в пространстве. 

Причины развития ДППГ

По статистике около половины всех выявленных случаев доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения не удаётся верифицировать по этиологическому фактору, что даёт возможность назвать данную патологию идиопатической, однако в остальных случаях причиной становится ряд заболеваний, к которым относятся:

  • Тяжёлая черепно-мозговая травма, в особенности с повреждением костей, относящихся к основанию черепа;
  • Болезнь Меньера;
  • Ятрогенное действие некоторых антибактериальных препаратов, в частности тетрациклинового ряда;
  • Воспалительные процессы с локализацией в структурах внутреннего уха, например, лабиринтит;
  • Вегетососудистые нарушения церебральных артерий, а также дисциркуляторная энцефалопатия.

Анатомия вестибулярного органа

Как говорилось выше вестибулярный орган имеет тесную связь с внутренним ухом. Анатомически данные структуры неразделимы и имеют также тесную физиологическую связь. Именно по этой причине заболевания внутреннего уха приводят к формированию доброкачественного позиционного головокружения.

  Вестибулярный аппарат состоит из трёх полукружных каналов, которые находятся в трёх практически перпендикулярно расположенных областях. В каждом полукружном канале выделяют расширение или ампулу, в которой находятся рецепторы вестибулярного аппарата.

При изменении положения головы и соответственно тела человека в пространстве, внутри полукружных каналов происходит смещение эндолимфы и включённых в неё известковых образований, так называемых отолитов, что приводит к раздражению реснитчатых клеток и посыланию импульсов и об изменении положения цела в различные отделы центральной и периферической нервной системы. При развитии воспалительного процесса в лабиринте или других отделах внутреннего уха происходит значительное снижение активности органа, что приводит к развитию головокружения. 

Симптомы

Симптоматика данного синдрома характеризуется внезапным появлением головокружения с высокой степенью интенсивности, резкое начало и короткая продолжительность приступа делают данный вид головокружения характерным для патологии внутреннего уха и вестибулярного аппарата, состоящего из полукружных каналов. Помимо главного симптома – головокружения, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение часто сопровождается сопутствующими вегетативными симптомами, такими как:

  • Непроизвольная двигательная активность глазных яблок или горизонтальный нистагм;
  • Чувство интенсивной тошноты и даже рвота, не приносящая облегчения;
  • Учащение сердцебиения и пульса.

Если у пациента отмечается идиопатическая форма доброкачественного позиционного головокружения, то при обследовании во время расспроса пациент не предъявляет жалоб на снижение или искажение слуха. Также ДППГ не сопровождается такими симптомами, как: шум в ушах или тиннитус, а также головной боли. 

Диагностика пароксизмального позиционного головокружения

Для того, чтобы поставить клинический диагноз – доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение необходимо проведение целого комплекса диагностических исследований, который выстраивается в несколько этапов.

Первым делом специалист собирает данные о заболевании обратившегося на консультацию пациента.

Далее врач проводит осмотр и определяет функциональную активность слухового анализатора, после чего пациент направляется на прохождение комплекса инструментальных и лабораторных диагностических методов. Пациенту проводится:

  • Магнитно-резонансная или компьютерная томография с целью визуализации структур внутреннего уха и исключения онкологического компонента в патологии.
  • Использование стабилометрической платформы с целью фиксации и анализа показаний способности исследуемого менять позу собственного тела.
  • Проба позиционного головокружения Дикса-Холпайка. Для проведения этой пробы больной принимает специальное положение сидя с повёрнутой головой на 45 градусов, смотрящую в сторону врача. В тот момент исследуемого пациента быстро укладывают на спину с запрокидыванием головы назад, при этом поворот головы на 45 градусов сохраняется. Проба считается положительной, в случае если у исследуемого пациента возникает нистагм глазных яблок и приступ сильного головокружения.

Дифференциальная диагностика

Важно правильно дифференцировать данный вид головокружения от остальных, так ка практически всегда пациенты, не зная всей специфики развития неврологической патологии, предъявляют жалобы на банальное плохое самочувствие или дурноту, хотя причины кроются совсем в другом.  Только дополнительные диагностические исследования позволяют отличить доброкачественное позиционного пароксизмальное головокружение от других патологических видов.

Для дифференциальной диагностики важное значение имеют следующие данные:

  1. Неожиданность появления приступа головокружения, в отличие от систематического постоянно существующего чувства нарушенного баланса у больного человека;
  2. Ярко выраженный вегетативный компонент заболевания, который проявляется активным потоотделением, побледнением кожного покрова и учащённым сердцебиением;
  3. В отсутствии приступа человек вовсе не испытывает никаких патологических ощущений, т.е. чувствует себя абсолютно здоровым.

Примерно в половине случаев доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение сопровождается дополнительными симптомами со стороны поражённого внутреннего уха. 

Лечение доброкачественного пароксизмального головокружения 

Лечение доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения нужно начинать после диагностического исследования. На базе Клинического Института Мозга созданы все необходимые условия для быстрой и полноценной диагностики ДППГ, а также разработаны уникальные семы терапии данного неврологического нарушения.

https://www.youtube.com/watch?v=s73FBjmX6Jc

При невозможности определения этиологического фактора, в случае, когда в диагнозе фигурирует идиопатическая форма доброкачественного позиционного головокружения, лечение носит симптоматический характер, главной целью которого является быстрая коррекция возникших нарушений со стороны вестибулярного аппарата.

Для терапии используют как медикаментозные средства, так и специальные упражнения, направленные на укрепление нормальной работы вестибулярного аппарата.

В качестве фармакотерапии применяют следующие препараты:

  • Нестероидные противовоспалительные средства, такие как: Диклофенак, Ибупрофен, Найз;
  • Ангиопротективные и ноотропные препараты для улучшения мозгового кровообращения и нормализации метаболических процессов в нервной ткани, в том числе и клеток внутреннего уха;

В дополнение к медикаментозной терапии применяют целый комплекс специальных упражнений, который включает авторские методики Бранта-Дароффа, Эпли, Семонта и Лемперта. 

  • Метод Бранта-Дароффа заключается в придании пациенту спеиальной лечебной позы, когда пациент находится в лежачем положении на боку, а голова повёрнута вверх на 45 градусов. В таком положении необходимо оставаться как минимум 30 секунд за один приём. Необходимо совершить не менее пяти повторов для развития положительного эффекта от упражнения.
  • Манёвр Эпли заключается в формировании приступа и в его момент отведении головы на 45 градусов в сторону усиливающую головокружение. После этого больной человек укладывается на бок и поворачивает вниз здоровую сторону головы. Для купирования приступа нужно от 2 до 4 приёмов.
  • Манёвр Семонта. Пациент принимает положение сидя, при котором ноги опущены вниз. Голова разворачивается на 45 градусов в направлении здоровой стороны. Голова фиксируется в таком положении, после чего пациент ложится на больной бок. В результате данного манёвра у больного развивается приступ доброкачественного головокружения, однако он самостоятельно быстро проходит и при систематическом применении манёвра Семонта со временем теряет свою интенсивность.
  • Манёвр Лемперта. Голова пациента разворачивается в больную сторону и фиксируется, после чего пациент принимает положение лёжа на спине и разворачивает голову в противоположную сторону, а затем снова разворачивает голову в здоровую сторону. При движении головы, тело пациента совершает обратное голове движение, т.е. разворачивается в противоположную от поворота лица сторону.

Если доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение выявлено своевременно, а лечение с применением вышеописанных методик начато быстро и проводится систематически, данное заболевание можно довольно быстро купировать и полностью вылечить. 

На базе Клинического Института Мозга работают неврологи высшей квалификационной категории, которые постоянно занимаются самосовершенствованием собственных знаний, а также разработкой принципиально новых методик и схем лечения.

Берегите себя, своё здоровье и близких Вам людей, желаем крепкого здоровья и благополучия. 

Клинический институт мозгаПоделиться статьей в социальных сетях

Программы:

Другие статьи по теме:

  • Методы диагностики
  • Реабилитация после инсультов и травм
  • Головокружение при шейном остеохондрозе
Читайте также:  Причины резкого падения давления у человека

Источник: http://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/p/paroksizmalnoe-poziczionnoe-golovokruzhenie.html

Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Наиболее частой причиной системного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ).

Заболевание может развиться после инфекций среднего уха, черепно-мозговой травмы, длительного постельного режима или отологических оперативных вмешательств. В пожилом возрасте ДППГ нередко возникает после инфаркта лабиринта.

В 50% случаев причину ДППГ установить не удается. У женщин заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз, представляющий собой сгусток кристаллов кальция. Под действием его веса ампулярный рецептор, в норме воспринимающий угловые ускорения, приходит в состояние раздражения.

ДППГ возникает при определенном положении головы и туловища по отношению к силе тяжести вследствие перемещения фрагментов отолитов в полукружные каналы внутреннего уха или оседания их на купуле ампулярного рецептора.

Таким образом, выделяют купулолитиаз (частицы отолитов на купуле полукружного канала) и каналолитиаз (отолитовый конгломерат свободно перемещается в просвете полукружного канала). Чаще задействуется задний полукружный канал, поскольку он находится в плоскости силы тяжести.

Приступ ДППГ начинается через определенный латентный период (10 с). Первоначально головокружение может быть интенсивным, сопровождаться вегетативными нарушениями и продолжаться около 1 мин.

Если не изменять положения головы, оно быстро проходит. Если изменить положение несколько раз, то ДППГ исчезает и не возобновляется, а после длительного отдыха появляется снова.

Улитковая и другая симптоматика отсутствует.

В настоящее время для лечения ДППГ применяют лечебные манипуляции, направленные на перемещение отолитов из полукружного канала назад в преддверие.

Эти манипуляции позволяют полностью избавить пациента от симптомов ДППГ, но не предохраняют от развития возможного рецидива.

В случаях если не удается вывести отолит из полукружного канала, многократная провокация головокружения приводит к его постепенному регрессу вследствие центральной компенсации.


Диагностика ДППГ при поражении заднего полукружного канала

Для подтверждения каналолитиаза заднего полукружного канала правого лабиринта проводится следующий маневр. Голова сидящего пациента повернута влево на 45°. Исследователь быстро укладывает пациента на правую сторону.

После латентного периода продолжительностью несколько секунд появляются головокружение и нистагм, постепенно усиливающиеся, а затем, при достижении максимума, ослабевающие и исчезающие. Горизонтально-ротаторный нистагм направлен в сторону нижележащего правого уха.

После того как нистагм и головокружения прекращаются, пациент вновь быстро перемещается в прежнюю вертикальную позицию в положение «сидя».

В большинстве случаев вновь возникают головокружение и нистагм, значительно меньшие по интенсивности, причем нистагм направлен в противоположную сторону — влево.

Для подтверждения каналолитиаза заднего полукружного канала левого лабиринта голова сидящего в прямой вертикальной позиции пациента поворачивается на 45° право, и пациент укладывается на левый бок, по аналогии с предыдущим поворотом.

Наблюдение за позиционным нистагмом позволяет выделить диагностические критерии, типичные для ДППГ задних полукружных каналов (з-ДППГ):

  • латентность: головокружение и нистагм начинаются спустя одну или несколько секунд после наклона головы в сторону пораженного лабиринта и увеличиваются по интенсивности до максимума;
  • продолжительность реакции менее 40 с: нистагм постепенно исчезает через 10-40 с и в конечном счете ослабевает даже при очень быстром изменении положения головы;
  • линейно-ротаторный нистагм лучше виден в очках Френзеля (+16 диоптрий), которые предотвращают подавление нистагма рефлексом взора; нистагм горизонтальный с ротаторным компонентом направлен в сторону нижележащего уха или вверх, если взор отведен в сторону вышележащего уха;
  • реверсивный нистагм (изменяющий направление): при возвращении пациента в положение «сидя» могут возникнуть головокружение и нистагм небольшой интенсивности, нистагм направлен в противоположную имевшемуся ранее нистагму сторону;
  • переносимость: постоянные повторы маневра могут привести к практическому исчезновению симптомов.


ДППГ горизонтального полукружного канала

Этиология г-ДППГ такая же, что и з-ДППГ. Большинство случаев являются «идиопатическими». ДППГ горизонтального полукружного канала (г-ДППГ) обнаруживается реже — примерно у 10-20% из всех пациентов с ДППГ.

Оно может сочетаться с з-ДППГ противоположного уха. Между г-ДППГ и з-ДППГ чаще возможны переходы — как результат терапевтических позиционных маневров.

Тогда как типичное г-ДППГ вызывается каналолитиазом, атипичное г-ДППГ может быть вызвано купулолитиазом с нехарактерным позиционным нистагмом.

Пациент описывает эпизодическое головокружение при поворотах головы из стороны в сторону лежа в постели на спине.

Поэтому исследование пациентов должно начинаться с проведения теста на з-ДППГ (сидя с головой повернутой на 45° и т. д.

), а затем тест с поворотами головы вправо и влево в положении лежа на спине (собственно тест на г-ДППГ). Прием лучше проводить энергично, после отдыха в постели.

Клинические характеристики варианта г-ДППГ легко отличить от з-ДППГ (McClure (1985), BaLoh et al. (1993)). Диагноз г-ДППГ основывается на следующих признаках (Strupp (1995)).

  1. Пациенты жалуются на короткие эпизоды вращательного головокружения, которые обычно провоцируются поворотами головы из стороны в сторону в положении лежа на спине.
  2. Позиционные тесты обнаруживают горизонтальный нистагм, бьющий в сторону нижележащего уха (геотропический нистагм) при поворотах головы пациента, лежащего на спине, вправо и влево вокруг продольной оси.
  3. Горизонтальный позиционный нистагм при повороте головы в одну и другую стороны сильнее в сторону пораженного уха. При сохранении этой позиции нистагм часто меняет направление.
  4. Позиционный нистагм при г-ДППГ имеет короткий латентный период (менее 5 с) и длится дольше (20-60 с), чем з-ДППГ.
  5. г-ДППГ редко изменяется под действием повторных позиционных маневров.
  6. Около 1/3 пациентов показывают парез горизонтального полукружного канала средней выраженности при калорической стимуляции пораженного уха.
  7. Приступы позиционного системного головокружения часто более мощные, чем при з-ДППГ, и более часто сопровождаются рвотой. В отличие от з-ДППГ, приступы не возникают при укладывании или подъеме из постели, при запрокидывании головы. Некоторые пациенты описывают краткие эпизоды головокружения при поворотах головы в положении прямо (BaLoh et al. (1993)).


ДППГ переднего полукружного канала (п-ДППГ)

п-ДППГ — редкая форма ДППГ, чаще всего образующаяся из з-ДППГ и г-ДППГ при проведении маневров по их лечению (Hedman, Tusa (1996)). В литературе мало сведений относительно п-ДППГ. Согласно эффектам ампулофугальной стимуляции заднего поулкружного канала, вращательное головокружение при п-ДППГ ассоциируется с:

  • позиционным нистагмом вниз с торсионным компонентом в сторону пораженного верхнележащего уха;
  • латентным периодом, длительностью и сменой направления нистагма (вверх и торсионный в сторону непораженного уха) при усаживании пациента в положение сидя вертикально (эффект, схожий с таковым при типичном з-ДППГ).

Для подтверждения диагноза п-ДППГ эффективен позиционный маневр по Dix-Halpike. При этом голова пациента, сидящего на кушетке, свешивается вниз на 145° и поворачивается в сторону непораженного уха, что приводит к ампулофугельной стимуляции. Затем производят быстрый возврат пациента в положение сидя вертикально из предыдущего положения, что приводит к ампулопетальной стимуляции.

С лечебной целью производятся лечебные маневры, состоящие из последовательных быстрых боковых наклонов головы и туловища, с целью перемещения конгломерата частиц в сторону полости утрикулуса.

В настоящее время известно несколько разновидностей методик, предложенных Semont, Epley, Brandt, Daroff, которые основываются на укладывании и поворотах пациента на кушетке или другой горизонтальной поверхности.

Нами использовались следующие лечебные манипуляции. Пациента укладывали на кушетку на «больной» бок, то есть на сторону пораженного заднего полукружного канала. В таком положении пациент должен находиться до тех пор, пока не прекратится головокружение (1-3 мин.). Врач располагает ноги пациента так, чтобы оказаться в центре вращения, которое будет выполняться им далее.

Рука врача располагается под головой пациента, обхватывая ее в области шеи и затылка. Затем резко производится перекладывание пациента на противоположный бок и удержание его в этом положении 5 мин. Если спустя период времени от 1 с до 5 мин.

появляется системное головокружение, это означает выход отолитовых фрагментов из заднего полукружного канала, что подтверждается возникновением агеотропического нистагма (бьющего в сторону вышележащего уха). Этот признак является показателем успешно проведенной манипуляции.

После лечебной манипуляции могут возникнуть нарушение равновесия и головокружение продолжительностью несколько часов, свидетельствующее о возвращении отолитов в эллиптический мешочек. Полное устранение симптомов ДППГ за один сеанс происходит не всегда, в этом случае требуются повторные сеансы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек, в том числе 13 женщин и 7 мужчин. У всех установлено ДППГ заднего полукружного канала. Возраст пациентов от 46 до 71 года.

Для оценки выраженности субъективных симптомов, возникающих во время лечения, использовалась визуально аналоговая шкала (ВАШ).

По 10-балльной шкале оценивались следующие субъективные симптомы: головокружение, вегетативные проявления, психоэмоциональные реакции.


Результаты

При выполнении I этапа лечебных манипуляций — укладывания пациента на бок — у всех появлялись симптомы ДППГ, продолжительность и выраженность которых указаны в табл. 1.

Таблица 1.
Характерные симптомы ДППГ

Симптомы ДППГ Продолжительность, сек. Оценка по шкале ВАШ, балл
Нистагм 46,5 ± 4,9
Головокружение 125,3 ± 9,3 8,0 ± 0,92
Вегетативные симптомы 138,9 ± 18,4 7,6 ± 0,85
Психоэмоциональные реакции 178 ± 20,5 8,1 ± 0,94

При выполнении II этапа методики — переворота пациента на противоположную сторону — спустя 20-150 с появлялись мощное системное головокружение и агеотропический нистагм продолжительностью более 1,5 мин., что свидетельствовало об успешно проведенной манипуляции. Причем степень выраженности субъективных симптомов оказывалась выше, чем при выполнении I этапа:

  • головокружение — 9,5 ± 0,97 балла;
  • вегетативные симптомы — 9,0 ± 0,93;
  • психоэмоциональные реакции — 9,4 ± 1,1 балла.

Проведение лечебных манипуляций оказалось эффективным у 17 больных, причем у 8 из них устранение симптомов ДППГ произошло за один сеанс. Остальным 9 чел. требовались повторные сеансы на следующий день (от 2 до 7).

Нужно отметить, что у большинства пациентов после успешно проведенных маневров в течение нескольких дней наблюдались головокружение и неустойчивость при ходьбе.

Это отолитовое головокружение, связанное, очевидно, с попаданием конгломерата на рецепторное поле утрикулюса — макулу.

Поскольку вестибулярная дисфункция, как правило, сохраняется некоторое время после проведенных лечебных манипуляций, целесообразно назначение медикаментозной терапии, направленной на снижение вестибулярной возбудимости (вестибулолитические средства). Для этого применяют препараты, действующие на вестибулярные рецепторы либо на центральные вестибулярные структуры.

В последнее время для лечения головокружения с большим успехом применяется бетагистина дигидрохлорид (бетасерк).

Обобщая результаты ряда исследований, следует подчеркнуть, что анализ действия бетасерка свидетельствует о разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата.

Бетасерк действует на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС.

Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы препарат улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличивает кровоток в базиллярных артериях.

Бетасерк также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва, нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах на уровне ствола головного мозга. В последние годы выявлено, что бетасерк опосредованно, через воздействие на Н3-рецепторы, в стволе мозга повышает уровень такого нейромедиатора, как серотонин, снижающего активность вестибулярных ядер. Доказано, что оптимальный режим приема бетасерка определяется как 24 мг внутрь 2 раза в сутки.

Читайте также:  Признаки мигрени у мужчин и эффективное лечение

К препаратам, воздействующим на вестибулярные рецепторы, относятся:

  • антихолинэргические средства (скополамин по 0,25 мг 2 раза в сутки) и др.;
  • антигистаминные средства (прометазин по 25-50 мг внутрь 4-6 раз в сутки) и др.

К центральным вестибулолитическим препаратам относят бензодиазепины:

  • диазепам — по 5-10 мг внутрь 3-4 раза в сутки;
  • алпразолам — по 0,25-1 мг 3 раза в сутки.

Целесообразно также назначение антидепрессантов, особенно в случае наличия депрессивного компонента:

  • имипрамин 0,025 — по 1 драже 3 раза в день 2-3 недели;
  • амитриптилин 0,025 — по 1 таблетке 2-3 раза в день до 3 недель;
  • феварин 0,05 — по 1 таблетке на ночь.

Вазодилататоры и антиагреганты:

  • ксантинола никотинат 0,15 — по 1 таблетке 3 раза в день до 2 месяцев;
  • кавинтон 0,005 — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев;
  • танакан 0,04 — по 1 таблетке 3 раза в день до 3 месяцев;
  • пентоксифиллин 0,1 — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель.

Лицам пожилого возраста к лечению можно добавить блокаторы кальциевых каналов:

  • циннаризин 0,025 — по 1 таблетке 3 раза в день от 3 недель до 2-3 месяцев;
  • флунаризин 0,005 — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 недель;
  • нимодипин 0,03 — по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 3 недель.

Решающее значение в восстановлении функций вестибулярной системы имеют ранняя мобилизация больного и специальный комплекс вестибулярной гимнастики. При любом типе головокружения большое значение имеет и рациональная психотерапия.

Таким образом, адекватная фармакотерапия в сочетании с комплексом вестибулярной гимнастики и психотерапии являются необходимыми мероприятиями при лечении пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением.

Лихачев С. А., Аленикова О. А.

Источник: http://www.plaintest.com/neurology/dppg

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

Головокружение является достаточно распространенной причиной, по которой люди обращаются к врачу. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) развивается на фоне патологии внутреннего уха, отвечающего за равновесие человека. Этому виду головокружения свойственно развитие определенной симптоматики в определенных условиях и проведение особой диагностики и лечения.

Что это такое

ДППГ – патология, которая развивается на фоне смены положения тела или головы в пространстве. Приступы имеют свойство повторятся системно. Связано это с наличием плавающих в эндолимфе или фиксированных на купуле отолитов. Голова кружится от нескольких секунд до 0,5 мин.

Впервые этот термин ввел Роберт Барани в 1921 году. В связи с тем, что пароксизмальное позиционное головокружение не связано с органическим поражением внутреннего уха, а обусловлено лишь механическим фактором, к его названию зачастую прибавляют «доброкачественное».

Причины

Развитие заболевания происходит на фоне осаждения солей кальция в канале внутреннего уха. Эти соли получили название статолитов. Статолиты отцепляются от отолитовой мембраны и начинают свое движение во время поворотов или наклонов головы, что и способствует ощущению вращения.

Причинами ДППГ можно назвать:

  • травмы черепной коробки;
  • ошибки при проведении хирургических вмешательств;
  • перенесенная болезнь Меньера;
  • воздействие некоторых видов медикаментозных препаратов;
  • инфекции и воспаление головных каналов;
  • мигрени регулярного характера, вызванные, как правило, дистонией и артериальными спазмами.

Признаки и симптомы

Симптоматика заболевания следующая:

  • В определенным положении или во время движений появляются резкие приступы головокружения. Часто такие симптомы возникают при повороте шеи или ее сгибании.
  • Приступы продолжаются относительно не долго. Обычно не более 30 секунд.
  • Боль в определенном ухе.
  • Пациентов очень часто тошнит во время приступа.
  • Головокружения могут носить единичный характер, а могут наблюдаться и регулярно. Могут происходить несколько приступов в неделю, а могу протекать симптомы регулярно несколько раз в день.
  • Признаки головокружения не проявляются, если человек не совершает движения головой и телом.

Признаки ДППГ не влияют на ухудшение слуха и шум в ушах. Головная боль и прочие симптомы также исключаются.

Лечение

Перед тем как прописать больному адекватное и эффективное лечение, врач направляет его на ряд диагностических процедур, которые уточнят картину заболевания:

  • Назначается проба Дикса-Холлпайка. При смене положения головы и туловища обследуемого доктор наблюдает за реакциями его организма.
  • В качестве уточняющей процедуры проводится магнитно –резонансная терапия.
  • Компьютерная томография шейного отдела делается обязательно.
  • Врач также может направить пациента на консультацию к отоларингологу.

Бывают случаи, что при однократных приступах все симптомы исчезают сами по себе. Организм самостоятельно прошел процедуру излечения и больному можно не обращаться за помощью к специалисту. Но при повторных симптомах посетить кабинет доктора просто необходимо.

Для того чтобы улучшить состояние пациента и облегчить его симптоматику, назначаются препараты, которые устраняют головокружение, тошноту и избавляют от эмоционального напряжения. Зачастую используются лекарственные препараты нормализующие кровообращение в сосудах головного мозга.

В настоящее время активно применяется специальный комплекс упражнений, приводящий к улучшению состояния больного. Они не только контролируют агрессивный характер признаков болезни, но и предотвращают их. В самых тяжелых случаях врачи применяют хирургический способ лечения. Оперативное лечение может и не послужить причиной осложнения на слух, но может привести к ряду различных нарушений.

Профилактика

Профилактические меры по предотвращению ДППГ:

  • Избегать травм головы. При ушибах различной степени следует обратиться к специалисту и обязательно провести процедуру магнитно – резонансной терапии.
  • Беречь уши от переохлаждения и травм. Уши прочно связаны со всеми связующими каналами и сосудами, ведущими к головному мозгу, поэтому при простудных заболеваниях внимание нужно уделять не только носоглотке, но и ушным ходам. Своевременно пролечивать уши специальными каплями.
  • Необходимо тренировать вестибулярный аппарат. Хотя бы несколько раз в неделю необходимо проводить комплекс таких мер, особенно если имели место травмы и ушибы.
  • Все хронические патологии должны вылечиваться как можно быстрее и, главное, эффективно и качественно. Любые осложнения после перенесенных заболеваний могут сказаться на приступах различных тяжестей, в том числе и на головокружении.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение может быть следствием многих патологических изменений в организме, а не только следствием травм. Важно своевременно лечить все хронические заболевания, в том числе и легкие простуды. При подозрениях на ДППГ важно вовремя посетить кабинет врача и сдать все необходимые анализы.

Источник: https://onkologpro.ru/cancer/dobrokachestvennoe-paroksizmalnoe-pozitsionnoe-golovokruzhenie.html

Доброкачественное пароксизмальное головокружение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — приступообразное вестибулярное головокружение, провоцирующим фактором которого является изменение положения головы и тела.

Код по МКБ-10

Н81.1 Доброкачественное пароксизмальное головокружение.

Эпидемиология доброкачественного пароксизмального головокружения

Частота доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения различна и составляет, но данным ряда авторов, 3-50% всех больных с периферическим вестибулярным головокружением. Женщины болеют этим заболеванием чаще мужчин.

Классификация доброкачественного пароксизмального головокружения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение прежде всего классифицируют по причине возникновения: идиопатическое или другое (посттравматическое, постинфекционное и др.).

В зависимости от места локализации свободно перемещающихся частиц отолитовой мембраны по отношению к структурам полукружного канала выделяют наиболее частые формы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения:

  • купулолитиаз — частицы закреплены на купуле одного из каналов вестибулярного рецептора;
  • каналолитиаз — частицы макулы располагаются свободно в полости канала.

Причины доброкачественного пароксизмального головокружения

В 50-75% всех случаев заболевания причину установить не удаётся и поэтому речь идёт об идиопатической форме. Возможной причиной возникновения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения могут быть: травма, лабиринтит, болезнь Меньера, хирургические операции (как общеполостные, так и отологические).

Доброкачественное пароксизмальное головокружение — Причины и патогенез

Симптомы доброкачественного пароксизмального головокружения

Для клинической картины доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения характерно наличие внезапного вестибулярного головокружения (с ощущением вращении предметов вокруг больного) при изменении положения головы и тела.

Чаще всего головокружение возникает утром после сна или ночью в момент поворота в кровати. Головокружение характеризуется большой интенсивностью и продолжается не более одной минуты.

Если больной в момент возникновения головокружения возвратился в исходное положение, то головокружение прекращается быстрее.

Также провоцирующими движениями могут быть запрокидывание головы назад и наклоны вниз, поэтому большинству пациентов, экспериментально определив этот эффект, стараются производить повороты, подъёмы с кровати и наклоны головы медленно и не использовать плоскость поражённого канала.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение — Симптомы

Диагностика доброкачественного пароксизмального головокружения

При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении анамнез не предоставляет исчерпывающих сведений для установления диагноза.

Важнее проведение обследования больного неврологом или отоневрологом по стандартному протоколу.

Специфичными тестами для установления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения являются позиционные тесты Дикса-Холлпайка, Брандта-Дароффа и др.

Позиционную пробу Дикса-Холлггайка выполняют следующим образом: пациент садится на кушетку и поворачивает голову на 45 град. вправо или влево.

Затем врач, фиксируя руками голову пациента, быстро перемещает его в положение лёжа на спине, при этом голова пациента свешивается за край кушетки и находится в расслабленном состоянии, удерживаемая руками врача. Врач наблюдает за движениями глаз пациента и опрашивает его о возникновении головокружения.

Необходимо заранее предупредить пациента о возможности появления типичного для него головокружения и убедить в обратимости и безопасности данного состояния.

Возникающий при этом типичный для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения нистагм обязательно имеет латентный период, что связано с некоторой задержкой в движении сгустка в плоскости канала или отклонении купула при наклоне головы. Поскольку частицы имеют определённую массу и движутся под действием силы тяжести в жидкости с определённой вязкостью, существует короткий период набора скорости оседания.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение — Диагностика

Лечение доброкачественного пароксизмального головокружения

Из упражнений, чаще рекомендуемых больным для самостоятельного выполнения, следует отметить метод Брйндта-Дароффа. Согласно этой методике, больному рекомендуют выполнять упражнения трижды в день по пять наклонов в обе стороны за один сеанс.

При возникновении головокружения хотя бы однократно утром в любом положении, упражнения повторяются днём и вечером. Для выполнения методики больному необходимо после пробуждения сесть в центр кровати, свесив ноги вниз.

Затем он укладывается на какой-либо бок с повёрнутой на 45° головой кверху и находится в этом положении 30 с (или пока не закончится головокружение). После этого больной встаёт в исходное положение «сидя», в котором прибывает 30 с. после чего быстро укладывается на противоположный бок с поворотом головы кверху на 45е.

Спустя 30 с возвращается в исходное положение «сидя». Утром больной совершает по пять повторяющихся наклонов в обе стороны. Если головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, наклоны необходимо повторить днём и вечером.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение — Лечение

Источник: https://ilive.com.ua/health/dobrokachestvennoe-paroksizmalnoe-golovokruzhenie_75617i15951.html

Ссылка на основную публикацию